O plano de saúde negou um tratamento: o que fazer?

Qual é o primeiro passo diante da negativa?

Guarde o número do protocolo e obtenha a justificativa da operadora por escrito.

Pelas regras da ANS, a negativa de autorização deve ser apresentada em linguagem clara, com indicação do motivo e da cláusula contratual ou do dispositivo legal utilizado como fundamento. A informação deve ser disponibilizada em formato que permita impressão ou download, independentemente de solicitação do beneficiário.

Se a comunicação recebida for apenas verbal ou estiver incompleta, registre o atendimento e solicite o documento. Ele ajuda a compreender o que foi analisado e quais pontos precisam ser esclarecidos ou contestados.

Toda negativa de cobertura é irregular?

Não. A existência de uma prescrição é relevante, mas não permite concluir, isoladamente, que qualquer tratamento deva ser coberto.

É necessário avaliar fatores como:

• Modalidade e abrangência do plano contratado.
• Condições contratuais e legislação aplicável.
• Eventuais períodos de carência.
• Procedimento, medicamento ou tratamento solicitado.
• Regras da ANS e justificativa apresentada pela operadora.

Da mesma forma, a simples afirmação de que “o contrato não cobre” não encerra a análise. É preciso verificar se o fundamento da recusa é compatível com as regras aplicáveis ao caso.

E quando o tratamento não está no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos utilizada como referência básica de cobertura para os planos abrangidos pelas respectivas regras legais.

A ausência de um tratamento nessa lista exige uma análise específica. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde, e o Supremo Tribunal Federal definiu critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol no julgamento da ADI 7265.

Entre os requisitos estão prescrição por profissional habilitado, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa e inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão no rol. Esses requisitos devem ser observados conjuntamente, nos termos da decisão.

Por isso, não é adequado afirmar que todo tratamento prescrito tenha cobertura obrigatória ou que a ausência no rol justifique automaticamente qualquer recusa.

Quais documentos devem ser reunidos?

A documentação varia conforme a solicitação, mas pode incluir:

• Carteirinha do plano e documentos de identificação.
• Contrato ou informações sobre o plano contratado.
• Pedido ou prescrição do profissional responsável.
• Relatório clínico com justificativa do tratamento.
• Exames relacionados à indicação.
• Negativa escrita e protocolos de atendimento.
• Comunicações trocadas com a operadora.
• Comprovantes de despesas, se houver.

O relatório clínico pode esclarecer a necessidade do tratamento, as alternativas já utilizadas e os riscos de adiamento ou interrupção, quando existentes.

Guarde os documentos completos e legíveis, inclusive mensagens, autorizações anteriores e registros de acompanhamento.

É possível pedir uma nova análise à operadora?

Sim. O beneficiário pode solicitar a reanálise da negativa pela Ouvidoria da operadora. A comunicação da recusa deve informar essa possibilidade e os canais disponíveis.

A regulamentação prevê prazo ordinário de resposta da Ouvidoria de até sete dias úteis. Entretanto, esse procedimento não suspende nem interrompe os prazos aplicáveis à garantia de atendimento.

Ao apresentar o pedido, indique o protocolo anterior e os pontos que precisam ser revistos. Documentos complementares podem ajudar a esclarecer a situação.

Quando registrar uma reclamação na ANS?

Se o problema não for solucionado pela operadora, é possível registrar uma reclamação nos canais oficiais da ANS, apresentando as informações do atendimento e o protocolo disponível.

A agência utiliza a Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP, para intermediar determinados conflitos entre beneficiários e operadoras.

A reclamação não equivale a uma ordem judicial de cobertura. A atuação administrativa e a análise de eventual medida judicial têm funções e procedimentos distintos.

E se houver urgência ou risco à saúde?

A prioridade é buscar a assistência médica necessária. A discussão com o plano não substitui a avaliação e os cuidados indicados pelos profissionais de saúde.

Quando houver risco decorrente do adiamento ou da interrupção do tratamento, é importante que essa circunstância esteja documentada no relatório clínico.

A orientação jurídica poderá avaliar a necessidade de medida urgente, conforme os documentos e os requisitos legais. Não se deve presumir que seja obrigatório aguardar o encerramento de todas as reclamações administrativas para buscar proteção judicial.

A existência de urgência, porém, não permite prometer autorização imediata ou decisão favorável.

Quando a orientação jurídica pode ajudar?

A análise jurídica pode auxiliar na compreensão do contrato, na avaliação dos fundamentos da negativa, na organização da documentação e na definição das medidas extrajudiciais ou judiciais cabíveis.

Eventuais pedidos de cobertura, reembolso ou reparação de danos dependem dos fatos e dos requisitos aplicáveis. A negativa, por si só, não permite afirmar que haverá indenização.

Orientação para cada situação

Uma negativa de cobertura precisa ser examinada considerando as necessidades do beneficiário, a documentação clínica e as condições jurídicas da contratação.

A Marlei Borges Advocacia atua na orientação e representação jurídica em questões relacionadas a planos de saúde, com análise individualizada das medidas cabíveis.

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